Przejdź do treści
Insurio — Polskie Centrum Ubezpieczeń
Wycena

Po kolizji

Oświadczenie sprawcy kolizji – online.

Wypełnij na miejscu zdarzenia, podpiszcie palcem na ekranie i zapiszcie jako PDF albo wydrukujcie. Wszystko dzieje się w Twojej przeglądarce – nie wysyłamy ani nie zapisujemy danych.

Najpierw bezpieczeństwo: światła awaryjne, trójkąt ostrzegawczy, kamizelka. Jeśli ktoś jest ranny – dzwoń pod 112.
1. Zdarzenie

Miejscowość, ulica, nr drogi.

2. Sprawca

Jeśli jest inny niż kierujący.

3. Poszkodowany

Jeśli jest inny niż kierujący.

4. Przebieg i uszkodzenia

Np. „Cofając z miejsca parkingowego, uderzyłem w lewy bok zaparkowanego pojazdu”.

5. Inne informacje
6. Podpisy

Podpisz palcem w ramce. Możesz też podpisać się na wydruku.

Podpisz palcem w ramce. Możesz też podpisać się na wydruku.

Na telefonie w oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF” i wyślij plik drugiej stronie. Wpisane dane nie są wysyłane ani zapisywane.

Podgląd oświadczenia

Insurio

Oświadczenie o kolizjiwzór dokumentu · insurio.pl

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Data

............

Godzina

......

Miejsce

........................

Sprawca

Kierujący
........................
Adres
........................
Telefon
............
Pojazd
................
Nr rejestracyjny
..........
Ubezpieczyciel OC
................
Nr polisy OC
................

Poszkodowany

Kierujący
........................
Adres
........................
Telefon
............
Pojazd
................
Nr rejestracyjny
..........
Ubezpieczyciel OC
................
Nr polisy OC
................

Oświadczenie sprawcy

Ja, ........................, oświadczam, że jestem sprawcą opisanego zdarzenia drogowego i ponoszę winę za jego spowodowanie. W chwili zdarzenia byłem/byłam trzeźwy/trzeźwa i nie znajdowałem/znajdowałam się pod wpływem środków odurzających.

Przebieg zdarzenia

............................................................

Uszkodzenia

Pojazd poszkodowanego..............................

Pojazd sprawcy..............................

Inne informacje

  • Nie: Wykonano zdjęcia miejsca i uszkodzeń
  • Nie: W zdarzeniu są osoby ranne
  • Nie: Na miejscu była policja
Podpis sprawcy
Podpis poszkodowanego
Dokument przygotowany w generatorze Insurio. Wzór pomocniczy – nie stanowi porady prawnej.insurio.pl · +48 739 000 555

Kiedy oświadczenie nie wystarczy?

  • Gdy są osoby ranne.
  • Gdy uczestnicy nie zgadzają się co do tego, kto zawinił.
  • Gdy drugi kierowca może być pod wpływem alkoholu lub nie ma uprawnień.
  • Gdy sprawca nie ma ważnego OC albo odjechał z miejsca zdarzenia.

W takich sytuacjach wezwij policję. Zrób też zdjęcia pojazdów, tablic i miejsca zdarzenia.

Wzór ma charakter pomocniczy i nie stanowi porady prawnej. Potrzebujesz pomocy przy zgłoszeniu szkody? Zadzwoń: +48 739 000 555.